一、什么是甲状腺结节? 指甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。依病因甲状腺结节分为:增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿、和炎症性结节。甲状腺结节分为良性结节(桥本氏甲状腺炎、单纯性或出血性甲状腺囊肿、滤泡性甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎等)和恶性结节(乳头状甲状腺癌、髓样甲状腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤、甲状腺嗜酸性细胞癌、转移癌等)。 甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1-2%,是近年发病率增加最快的肿瘤之一。以前通过触诊查出的甲状腺结节病例大约占3%-7%,而通过超声技术发现甲状腺结节的人群比例明显增加,高达30%~70%,这种在超声图像上区别于周围邻近甲状腺实质的独立病变,最重要的是鉴别结节的良恶性。二、超声对甲状腺结节要看什么内容? 超声检查是目前发现和评估甲状腺结节最常用的技术手段,高分辨率超声和高频传感器的应用可以检测到2~3 mm的病变。超声用于甲状腺结节良恶性鉴别诊断、判断是否需要细针穿刺抽吸活组织检查、颈部淋巴结转移风险评估、治疗后监测复发转移以及良性结节患者的随访、监测等。 超声评估甲状腺结节内容应包括:结节的位置(左或右叶,上、中、下)、大小(3个径线)、形态(纵横比是否>1);结节的声像图特点,包括内部结构(实性、囊实性、囊性或海绵状)、边缘、钙化类型以及血流情况。根据结节的超声特征评估恶性风险,并结合结节大小、形态(纵横比是否>1),提出是否需要FNAB的建议。三、甲状腺良、恶性结节的超声特征是什么?| 微钙化、边缘不规则、纵横比>1是诊断甲状腺癌特异度最高的3个特征。一般认为认为微钙化是指≤1mm的点状强回声。大钙化指条形、颗粒状或环状强回声,后伴声影。大钙化单独存在时不一定是恶性标志,但是如结节内微钙化与大钙化并存,则恶性风险与微钙化单独存在相同。如果一个结节伴有不完整的环状钙化,并且钙化的外部能够看到软组织的边缘,那么这个结节高度怀疑为恶性,其不完整钙化的区域往往代表有肿瘤侵犯。声像图“边缘不规则”指结节与腺体实质分界为不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样,对恶性结节的诊断特异度较高。值得指出的是:“边界不清”指结节与腺体实质之间的界限不清,可见于良性结节,与“边缘不规则”的概念及诊断价值明显不同。纵横比>1对于诊断甲状腺癌有较高的特异度,尤其是在实性小结节的诊断中价值较大。见表一。 表1. 甲状腺良、恶性结节的超声特征 可疑恶性的超声特征 良性的超声特征 低回声实性结节 纯囊性结节 微钙化(针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,砂砾样钙化) 彗星尾结节形态和边缘不规则、缺少晕圈 光点分布均匀、 光带清楚,边界整齐 结节内血流信号增多,呈“火焰山”样变化 蜂窝状结节纵横比≥1(前后径大于宽度) 网状 2015年美国甲状腺协会(ATA)颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》(简称ATA指南)根据甲状腺癌的恶性风险,将甲状腺结节分为:高度可疑恶性(5)、中度可疑恶性(4)、低度可疑恶性(3)、良性可能性较大(2)及良性结节(1)。见表2。该ATA指南推荐的方法已得到临床的广泛认可。1.高度可疑恶性(恶性风险70%~90%): 实性或囊实性结节,同时具有以下一项或多项超声特征:(1)边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺样);(2)微钙化;(3)纵横比>1;(4)边缘钙化中断,低回声突出钙化外;(5)甲状腺被膜受侵。该类高度可疑恶性的结节最常见为乳头状癌,结节≥1cm者应进行诊断性细针穿刺抽吸活检(FNAB)。对于结节<1cm者,若无甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移、远处转移等征象,不推荐进行FNAB,应密切随访甲状腺结节和颈部淋巴结情况。40岁以下的年轻甲状腺癌患者发生肿瘤进展和出现可疑淋巴结的情况相对常见,应区别对待。 对甲状腺良性结节多采用间隔6~12个月,而对可疑恶性的结节,随访间隔可缩短。如随访中发现结节明显增大(结节至少有2个径线增加超过2mm)或伴有结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大)及其他恶性超声征象等,则应行FNAB。2.中度可疑恶性(恶性风险10%~20%): (1)实性低回声结节;(2)边缘光滑、规则;(3)无微钙化;(4)纵横比≤1;(5)无被膜外侵犯。中度可疑恶性诊断PTC的敏感度为60%~80%,特异度低于高度可疑恶性。结节>1cm者应行诊断性FNAB,以帮助排除或证实为恶性。3.低度可疑恶性(恶性风险5%~10%): (1)等回声或高回声实性结节;(2)囊实性结节的实性部分偏心,无微钙化、边缘规则、纵横比≤1及无腺体外侵犯。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声,囊实性结节中恶性所占的比例<10%。低度可疑恶性结节>1.5cm者可行FNAB。4.良性可能性较大(恶性风险<3%): (1)“海绵征”样结节;(2)囊实性结节的实性部分不偏心,无微钙化、边缘规则、纵横比≤1及无腺体外侵犯。此类结节>2cm者可行FNAB。5.良性结节(恶性风险<1%): 良性结节是指囊性结节。良性结节无需行FNAB。当结节较大或有症状时可做穿刺抽吸治疗,穿刺时应当做细胞学检查。 表2.TI-RADS 超声分类与处理意见TI-RADS评价超声特征恶性风险建议0无结节弥漫性病变0结合实验室检查1阴性正常甲状腺(或术后)0不需随访2良性囊性、实性、形态规则、边界清楚0长期随访3可能良性不典型的良性结节<5%一年后复查4可疑恶性实质性、低回声、极低回声、微钙化、边界模糊、微分叶、纵横比>15%~85% 穿刺活检或手术,即使细胞学结果阴性,都要定期随访 4a 具有一种恶性征象5%~10%6个月复查 4b 具有两种恶性征象10&~50%活检 4c 具有三种或四种恶性征象50%~85%手术 5 恶性,伴颈部淋巴结转移超过四项征象,尤其是有微钙化和微分叶者85%~100%手术切除 6恶性,病理已证实 经病理证实的恶性病变 四、颈部转移性淋巴结的超声特征是什么?可疑恶性淋巴结的超声特征包括:微钙化、囊性变、团块状高回声、淋巴结门样结构消失、淋巴结前后径增大及周边型血流。任何单一超声征象均不足以诊断所有的转移性淋巴结。淋巴结门样结构消失的诊断敏感度较高,但特异度较低;微钙化的诊断特异度最高;周边血流的诊断敏感度和特异度均较高,具有重要临床意义。 由于可疑恶性淋巴结的位置对于手术决策起着重要作用,超声应详细描述可疑恶性淋巴结的位置。甲状腺癌转移性淋巴结多位于Ⅵ区、Ⅳ区和Ⅲ区,而Ⅱ区、Ⅰ区和Ⅴ区较少。对大于8~10mm的可疑恶性淋巴结可采用超声引导下FNAB行细胞学检查或测定冲洗液的甲状腺球蛋白(Tg)水平来评估。Tg≥1μg/L为可疑转移,Tg水平越高则转移性淋巴结的可能性越大。对于大部分囊性变的淋巴结细胞学评估困难,当细胞学结果与超声结果不符时,冲洗液Tg水平测定可作为诊断依据。五、什么样的甲状腺结节需要做细针穿刺活检? 基于甲状腺结节大小和超声特征进行细针穿刺活检(FNA)的诊断建议见表3。 表3. 基于甲状腺结节大小和超声特征的FNA诊断建议*A.结节≥1cm 且超声检查高度怀疑恶性B.结节≥1.5cm 且超声检查低度怀疑恶性C.结节≥2.0cm 且超声检查极低度怀疑恶性。随访观察为备选。D.不符合上述标准的结节,不需要行FNA,包括< 1cm的结节(有些除外)和单纯囊性结节 *2015年ATA指南六、不同类型甲状腺结节的超声图片1. 2. 图1,2. 良性甲状腺腺瘤超声图像 结节呈圆形,或椭圆形,边界清,光滑,周围有低回声晕环,薄而均匀,内部呈中等回声。此类结节可以出现液化和钙化。图3. 海绵状结节 海绵状结节基本就可以肯定是良性结节, 此结节为纤维分隔的多房囊性、呈“蜂窝状”图像的结节。如果 小的囊性结节内有强回声伴后方增强,即伴“彗星尾征”伪像的囊性结节也是良性结节的特征性表现。图4. 甲状腺囊实混合结节 一组低危中等回声与无回声混合结节,椭圆形,边界清,有晕环伴有囊性无回声区,无恶性迹象。图5.甲状腺结节的被膜浸润病理示意图 可以见到恶性组织已经浸润到纤维被膜之外。图6. 甲状腺恶性结节超声图像 结节1呈低回声,形态不规则,边缘不清,有浸润性,纵横比>1;结节2中有微钙化,呈不均匀低回声,形态不规则,边缘不规则,模糊(浸润性),纵横比>1;此类低度恶性的乳头状癌最多见,常发生颈部淋巴结转移。单发多见,可与良性结节并存。形态不规则、实性低回声肿物多见,沙砾样钙化比较常见图7. 乳头状癌结节超声图像 结节为实性低回声,边缘不规则(呈浸润性、毛刺样),有微钙化,纵横比>1。图8. 两个高危甲状腺结节 都呈低回声,不规则分叶形态,边界不清。图9. 甲状腺滤泡腺瘤超声图像这是一位30岁女性的甲状腺滤泡腺瘤的超声图像,此结节呈不均匀中等回声,椭圆形,边界清,可见薄低回声晕环(箭头所示).图10. a.甲状腺乳头状癌病理切片放大的沙砾体; b. 甲状腺乳头状癌超声图像这是一位42岁男性甲状腺乳头状癌的病理图片a. 沙砾体(箭头所示),和他的超声图像b.,呈不均匀低回声,可见微钙化(箭头所示), 形态不规则,边缘不清。图11. 甲状腺乳头状癌超声图像这是一位87岁男性的甲状腺结节的超声图像,甲状腺夹部有一边界不清,形态不规则的低回声结节,无低回声晕环,纵横径比大于1,可见沙砾样钙化点。
一、什么是亚急性甲状腺炎? 亚急性甲状腺炎,又称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等。本病呈自限性,是最常见的导致甲状腺疼痛的疾病。多由病毒感染引起的甲状腺炎症,以短暂的甲状腺部疼痛,甲状腺组织破坏性损伤伴全身炎症反应为特征,持续甲减发生率一般报道小于10%。 男女发病比例为l:4.3,30—50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与此病有关,也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。遗传因素可能参与发病,有与HLA-B35相关的报道。各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现,可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。二、亚急性甲状腺炎的典型症状有哪些呢? 本病多见于女性,起病可急,可缓,病程长短不一,可持续数周至数月,也可至1~2年,常有复发,因为一般多数患者的病程为2~5个月,故称为亚急性甲状腺炎。 本病发作前常有上呼吸道感染病史或腮腺炎病史,病情开始时多有咽喉痛,头痛,发热(38~39℃),畏寒,战栗,周身乏力,多汗,可伴有甲状腺功能亢进症状,如心悸,气短,易激动,食欲亢进,颤抖及便次增多等症状,甲状腺肿可为单侧或双侧肿大,可呈弥漫性或结节性肿大,多无红肿,而有压痛,疼痛性质为钝痛,也可较重,并可放射至下颌,耳后,颈后或双臂等部位,触痛较明显,因而患者拒按,少数患者也可发生食欲减退,声音嘶哑及颈部压迫感觉症状等,早期心率多增速,后期心率正常,复发型患者可在停药后1~2个月,症状与体征重现,但较以前减轻。 患者如有发热,短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节,触之坚硬而显著压痛,临床上可初步拟诊为本病,实验室检查早期血沉增高,白血球正常或减少,血T3,T4增高,而血TSH降低,测摄碘率可降至5%~10%以下,这一特征对诊断本病有重要意义,血甲状腺免疫球蛋白初期也升高,其恢复正常也比甲状腺激素为晚,超声波检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法,超声波显像压痛部位常呈低密度病灶,细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。三、亚临床甲状腺炎的实验室检查什么?1.红细胞沉降率(ESR):病程早期增快,>50 mm/lh时对本病是有利的支持,ESR不增快也不能除外本病。2.甲状腺毒症期呈现血清T4、T3,FT4,FT3浓度升高,甲状腺摄碘率降低(常低于2%)的双向分离现象。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏 加重,储存激素殆尽,可出现一过性甲减,T4、T3浓度降低,促甲状腺素(TSH)水平升高。而当炎症消退,甲状腺滤泡上皮细胞恢 复,甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。3.甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查: 早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞;晚期往往见不 到典型表现。FNAC检查不作为诊断本病的常规检查。4.甲状腺核素扫描(99Tcm或131I):早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。5.其他:早期白细胞可增高。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低。这些均不作为本病的诊断指 标。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢,血清甲状腺球蛋白也不作为诊断必备的指标。6. 典型的超声表现:亚甲炎的甲状腺内显示一侧叶或双侧叶局限性低回声区, 形状不规则,呈片状,边界模糊,探头加压有压痛。甲 状腺内低回声可单发或多发, 也可相互融合,低回声区被称为“冲洗征”。临床症状可有甲状腺功能亢进表现,但超声图像显示病 灶内血流轻度增多或无明显改变, 也可表现为血流分布稀少。亚甲炎的超声图像也可表现为非典型的结节型和弥漫性回声减低,但 是无论何种类型,随着病情的恢复多数的病变都可以减小或消失,这点可与甲状腺癌相鉴别,有些亚甲炎患者可复发。参见亚甲炎 超声图像1—图3。1图1 亚甲炎患者患侧甲状腺肿大,甲状腺与颈前肌之间的间隙模糊或消失,见红色箭头所示。 2图2 非结节型亚急性甲状腺炎图像。图A为纵切灰切声像图,示右侧叶边界不清的斑片状低回声病变(白色箭头),伴有隆起样轮廓和稀疏血流;图B为纵切面彩色多普勒,示病变血供稀疏。 3图3示亚甲炎患者的甲状腺右侧叶边界模糊的低回声结节病变,伴有隆起性轮廓。四、如何诊断亚急性甲状腺炎? 根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬,结合ESR显著增快,血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。也可结合超声表现患侧甲状腺肿大,甲状腺与经前肌之间的间隙模糊或消失。甲状腺内显示低回声区,形状不规则,呈片状,边界较模糊,探头加压压痛。五、亚急性甲状腺炎应与哪些疾病相鉴别?1.急性化脓性甲状腺炎:甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应,有时可找到邻近或远处感染灶;白细胞明显增 高,核左移;甲状腺功能及摄碘率多数正常。2.结节性甲状腺肿出血:突然出血可伴甲状腺疼痛,出血部位伴波动感;但是无全身症状,ESR不升高;甲状腺超声检查对诊断有帮 助。3.桥本甲状腺炎:少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛,活动期ESR可轻度升高,并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低;但是无全身症 状,血清TgAb、TPOAb滴度增高。4.无痛性甲状腺炎:本病是桥本甲状腺炎的变异型,是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿,临床表现经历甲状腺毒症、甲减 和甲状腺功能恢复3期,与亚急性甲状腺炎相似。鉴别点:本病无全身症状,无甲状腺疼痛,ESR不增快,必要时可行FNAC检查鉴 别,本病可见局灶性淋巴细胞浸润。5.甲状腺功能亢进症(甲亢):碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制,出现血清T4、T3升高,但是131I摄取率降低,需要与 亚急性甲状腺炎鉴别。根据病程、全身症状、甲状腺疼痛,超声扫描及ESR等方面可以鉴别。六、亚急性甲状腺炎如何治疗? 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1—3 克/天,分次口服)、非甾体消炎药(如吲哚美辛75—150 mg/d,分次口服, 或 布洛芬0.3每日2次口服)或环氧酶-2抑制剂(尼美舒利0.1g,每日二次,或 塞来考昔0.2克每日一次口服,或 依托考昔30毫克每日一次)。 糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体消炎药治疗无效者,可迅速缓解疼痛,减轻甲状腺毒症症状。初始泼尼松20—40毫克/天,维持1—2周,根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量,总疗程6—8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复,应注意避免。停药或减量过程中出现反复者,仍可使用糖皮质激素,同样可获得较好效果。 对于甲状腺毒症明显患者,可以使用β-受体阻滞剂,一般给予普萘洛尔,10毫克每天三次口服,常可奏效。由于本病并无甲状腺激素过量生成,故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者;但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复,故宜短期、小量使用;永久性甲减需长期替代治疗。七、亚甲炎可以治愈吗? 本病预后良好,可以自然缓解。一些病人在病情缓解后,数月内还可能再次或多次复发,反复发作虽不常见,而在临床上可能遇到,但多数最终甲状腺功能恢复正常。然而,甲状腺局部不适可持续存在几个月。通常,在病后数周或数月以后,大多数病人甲状腺功能指标均恢复正常,而滤泡贮碘功能的恢复却很慢,可以长至临床完全缓解以后的1年以上。 永久性甲状腺功能低减的发生率不到10%,在以前曾有甲状腺手术或同时有自身免疫性甲状腺炎的病人容易有这种结果。【病例】 女性,41岁,无诱因自觉颈部疼痛,吞咽尤甚,伴发热,给予治疗后,颈部疼痛好转,但仍有发热及心悸,因此收治入院。病例介绍主诉 颈部疼痛伴发热1个月。现病史 患者于1个月前无诱因自觉颈部疼痛,吞咽尤甚,伴发热,体温高达39℃,曾就诊于社区医院,考虑上呼吸道感染,给予抗感染治疗(具体药物不详),体温较前下降,但最高仍可达38.0℃。近7日出现心悸、多汗、易激动,院外查甲状腺功能:FT3 8.26p mol/L,FT4 42﹒72p mol/L,TSH <0.01μI U/ml,TPOAb 90.6U/ml,血沉57mm/h,诊断为亚急性甲状腺炎,给予双黄连口服液每次10ml,1日3次口服,甲巯咪唑每次5mg,1日3次口服。近2天自觉颈部疼痛好转,仍有发热及心悸,故为进一步诊治收住院。 患者自发病以来,无多食、善饥,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,轻咳无痰,无失眠多梦,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急。既往史 既往体健。家族史 无家族性遗传病及传染病史。个人史 无烟、酒等不良嗜好。月经规律。25岁结婚,爱人及女儿均体健。过敏史 无药物及食物过敏史。[体格检查]一般状况 女性,41岁,身高162c m,体重58kg,发育正常,营养一般。神清语利,查体合作。生命体征 T 36﹒5℃,P 90次/分,R 20次/分,BP 110/76mmHg。皮肤 全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大。五官 头颅无畸形,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反应存在,耳鼻检查无异常。口唇无发绀,咽部充血,扁桃体无肿大。颈部 颈软,气管居中,甲状腺Ⅱ度肿大,质地硬,明显触痛,未触及结节,未闻及血管杂音。无颈静脉怒张,未触及肿大淋巴结。胸部未见异常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心脏 心率90次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部 腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹无压痛,肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音活跃,5~6次/分。四肢 脊柱、四肢及神经系统未见异常。辅助检查1.甲状腺功能FT3 8.26p mol/L,FT4 42﹒72p mol/L,TSH <0.01μI U/ml,TPOAb 90.6U/ml.2.血沉57mm/h, 肝功能 正常。3﹒血常规WBC 8.4 ×109/L,中性粒细胞6.5×109/L,中性分类77.4%。4﹒胸片 心肺膈未见异常。入院诊断1﹒亚急性甲状腺炎。2﹒上呼吸道感染。 诊疗经过 患者诊断明确,入院后给予内科Ⅱ级护理,初始医嘱如下:高热量、高维生素、低碘饮食 尼美舒利片0.1g bid po 盐酸普萘洛尔片10mg tid po 注射用头孢唑啉钠1.0g +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid 入院后,根据颈部疼痛,向颌下及枕部放射,同时伴发热,体温波动于38~39℃之间,有多食、易激、出汗、心悸等甲亢症状;查体:咽部充血,甲状腺Ⅱ度肿大,质硬,无结节,未闻及血管杂音,有触痛,心率90次/分,律齐;辅助检查:血常规白细胞总数正常,中性粒细胞分类高,血沉增快,甲状腺功能:FT3和FT4升高,TSH明显降低,TPOAb滴度不高,甲状腺超声:甲状腺增大,片状低回声区,血流轻度增多。诊断为:亚急性甲状腺炎,上呼吸道感染。停用了院外应用的甲巯咪唑,给予高热量、高维生素、低碘饮食,尼美舒利0.1g,每日二次口服,抗感染、止痛治疗;患者有心悸症状,心率偏快,给予盐酸普萘洛尔口服,每次10mg,1日3次控制心率,缓解症状;静脉滴注头孢唑啉钠1.0g,1日2次,抗感染治疗。患者应进一步查吸碘率,明确是否存在甲状腺激素和摄碘率的分离现象,以鉴别甲亢和甲状腺炎。但患者已于院外服用抗甲状腺药物,暂不能行此检查。由于患者服用尼美舒利片效果欠佳,后改为醋酸泼尼松1次10mg,1日3次。患者服用激素2天后,症状明显好转,1周后将醋酸泼尼松调整为1次10mg,1日2次。患者咽部疼痛消失,甲状腺Ⅰ度肿大,质硬,无压痛。患者要求出院,嘱其院外继续低碘、高热量、高维生素饮食,注意休息,继续口服醋酸泼尼松1次10mg,1日2次,1周后减量为1次10mg,1日1次。注意监测血常规、肝功能及甲状腺功能,及时调整药量。继续口服盐酸普萘洛尔1次10mg,1日3次,根据心率及时调整剂量。准予出院。出院诊断1﹒亚急性甲状腺炎。2﹒上呼吸道感染。病例特点与诊断要点1﹒病史 有上呼吸道感染史,颈部疼痛伴发热1个月,疼痛向颌下及枕部放射,体温波动于38~39℃之间,之后逐渐出现了有多食、易 激动、出汗等甲亢症状。2﹒查体 甲状腺局部的体征有甲状腺弥漫性肿大,质地硬,有明显触痛,未闻及血管杂音,另外还可见咽部充血,心率快。3﹒甲状腺功能 FT3,FT4增高,TSH 降低,提示存在甲状腺功能异常,但自身抗体水平不高。血沉增快,达57mm/h。血常规WBC 8.4 ×109/L,中性粒细胞6.5×109/L,中性分类77.4%。4﹒甲状腺超声 甲状腺增大,片状低回声区,血流轻度增多。5﹒胸片 未见肺部炎症表现。用药分析与药学监护1﹒非甾体抗炎药 亚急性甲状腺炎的早期治疗以缓解疼痛、减轻炎症为目的,应首选非甾体抗炎药。对亚急性甲状腺炎轻症患者,可给予阿司匹林1~3g/d,分次口服;吲哚美辛75~150mg/d,分次口服。该患者选用了尼美舒利0.1g,每日二次,以缓解患者的颈部疼痛症状,同时具有抗炎、退热等作用。2﹒糖皮质激素 适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体抗炎药治疗无效的亚急性甲状腺炎患者,可迅速缓解疼痛、减轻甲状腺毒症症状。初始给予泼尼松20~40mg/d,维持1~2周,根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量,总疗程6~8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复,应注意避免。停药或减量过程中出现反复者,仍可使用糖皮质激素,同样可获得较好效果。 该患者给予非甾体抗炎药1周后患者疼痛缓解不明显,考虑到患者病程已有1个月,病程迁延的时间比较长,故给予糖皮质激素治疗。换用了泼尼松治疗,剂量30 mg/d,很快患者疼痛缓解,后逐渐下调了泼尼松用量。糖皮质激素应用时应根据临床症状的缓解情况及时调整剂量,治疗期间注意监测血压、血糖、血钙等的变化,且应缓慢减药,避免出现激素停药反跳,导致病情加重或反复。长期使用时可酌情采取如下措施:低钠、高钾、高蛋白饮食;补充钙剂和维生素D;加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物;如有感染应同时应用抗菌药以防感染扩散及加重。3﹒抗甲状腺治疗 因为亚急性甲状腺炎时血中甲状腺激素水平升高并非由于甲状腺激素合成增多,而是由于甲状腺滤泡破坏造成的甲状腺激素渗漏入血,所以不应用抗甲状腺药物。对甲状腺毒症明显者,可给予β受体阻断剂如普萘洛尔或酒石酸美托洛尔对症治疗。该患者甲亢症状明显,所以在治疗过程中给予普萘洛尔1次10mg,1日3次。用药期间应根据心率及时调整剂量。 亚急性甲状腺炎患者的甲状腺功能随病程可以出现3种变化:甲亢、甲状腺功能正常、甲减,所以治疗期间应监测甲状腺功能的变化,尤其是永久甲减患者的及时发现和治疗。无论何种原因引起的甲状腺激素水平升高,都会影响血常规和肝功能,所以在持续甲亢阶段要定期检查血常规和肝功能。4﹒抗感染治疗 患者体温最高达39℃,用甲亢不能解释(体温可以升高,但很少超过38.5℃),查体咽部充血,肺部未闻及干湿性啰音,胸片未见异常,所以考虑存在上呼吸道感染。应用了1代头孢抗生素控制上呼吸道感染。
一、什么是多囊卵巢综合征? 多囊卵巢综合征(PCOS)是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病。常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等,可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常,是 2 型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。在育龄妇女中, 其患病率约为 5% ~ 10%。二、多囊卵巢综合征(PCOS)有什么临床表现? (一) 月经异常及排卵异常 月经异常可表现为周期不规律(即初潮 2 年后仍不能建立规律月经)、月经稀发(即周期≥35d)、量少或闭经(停经时间超过 3 个以往月经周期或≥6 个月), 还有一些不可预测的出血。 排卵异常表现为稀发排卵(每年≥3 个月不排卵者)或无排卵。 (二) 高雄激素的临床表现 1. 多毛: 上唇、下颌、胸背部(包括乳晕)、下腹部(包括脐周及脐中线)、大腿内侧可见较粗的体毛, 阴毛呈男性型分布。 2. 痤疮: 83%严重痤疮的女性患者是PCOS。 3. 脱发:常表现雄激素源性脱发,头发从前额两侧开始变纤细而稀疏,逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。 4. 男性化体征:声音低沉,喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失, 如乳房变小、阴蒂增大。 (三) 胰岛素抵抗相关的代谢异常 1. 肥 胖: 我国有34. 1% ~ 43. 3%的 PCOS 患者合并肥胖。 2. 黑棘皮病:它是高胰岛素血症在皮肤的表现,是高代谢风险的临床标志之一。 多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方,皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。 3. 糖调节受损/ 2 型糖尿病: 流行病学调查显示, PCOS 患者中 IGT 发生率约为 35%, 2 型糖尿病发生率约为 10%。 4. 脂代谢异常:约 70% 的 PCOS患者存在脂代谢异常, 主要表现为三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度脂蛋白( nHDL)升高。 5. 非酒精性脂肪肝(NAFLD): PCOS 患者较年龄和体重匹配的正常妇女更易患 NAFLD。 6. 心血管疾病风险: 随着年龄的增长, PCOS 患者心血管疾病风险显著升高。PCOS患者血管功能不良与肥胖相关。 (四) 代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响 肥胖和胰岛素抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育,干扰下丘脑-垂体-卵巢轴, 导致慢性不排卵。 研究显示, 肥胖 PCOS 患者不孕率更高, 而且对诱导排卵的药物反应性差, 胚胎质量也差, 体外受精移植成功率、怀孕率、活产率均低, 流产率高, 妊娠并发症多。另外, 孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率, 导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产, 首次剖宫产率升高, 新生儿并发症增多,同时胎儿成年后出现肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的风险增加。 三、多囊卵巢综合征如何诊断? 诊断标准: (1)育龄期 PCOS 的诊断:根据 2011年中国 PCOS 的诊断标准, 符合以下条件: 疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。 另外再符合下列 2 项中的 1 项: (a) 高雄激素表现或高雄激素血症; (b) 超声表现为多囊卵巢。标准的评估方法: (a)月经稀发, 月经周期 35d ~ 6个月; 闭经: 继发性闭经(停经时间≥6 个月)常见; 原发性闭经 (16岁尚无月经初潮)少见; 不规则子宫出血,月经周期或经量无规律性。 (b)高雄激素表现包括痤疮(复发性痤疮,常位于面部)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发; 高雄激素血症依据总睾酮的测定,睾酮水平与临床高雄激素症状的程度无相关关系。(c)多囊卵巢诊断标准:一侧或双侧卵巢内直径2 ~ 9 mm 的卵泡数≥12个/卵巢, 和(或)卵巢体积≥10 ml[卵巢体积按 0. 5 x长径x横径x前后径( cm)计算]。 排除诊断:排除其他类似的疾病是确诊 PCOS 的条件。 部分 PCOS 患者可伴有催乳素轻度升高, 但如果催乳素水平升高明显, 应排除垂体催乳素瘤; 对稀发排卵或无排卵患者, 应测定FSH和雌二醇水平以排除卵巢早衰和中枢性闭经、测定甲状腺功能以排除甲减/甲亢引发的月经紊乱; 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现, 应排除非典型性肾上腺皮质增生、皮质醇增多症、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。 确诊 PCOS:具备上述疑似 PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确诊。 (2) 青春期PCOS 的诊断:对于青春期 PCOS 的诊断必须同时符合以下 3 个指标,包括: ①初潮后月经稀发持续至少 2 年或闭经; ②高雄激素血症或高雄激素的临床表现; ③超声下卵巢 PCO 表现或体积增大(>10 ml); 同时应排除其他疾病。四、多囊卵巢综合征如何治疗? (一) 生活方式干预无论肥胖或非肥胖 PCOS 患者,生活方式干预都是基础治疗方案,包括饮食、运动和行为干预等。 1. 饮食干预:总能量的控制及膳食结构的合理化是关键,推荐碳水化合物占 45% ~ 60% ,并选择低生糖指数(GI)食物,脂肪占 20% ~ 30% ,其中以单不饱和脂肪酸为主, 饱和及多不饱和脂肪酸均应小于10% , 蛋白质占 15% ~ 20% , 以植物蛋白、乳清蛋白为主,同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。 2. 运动干预:对于肥胖或超重的患者,运动的主要目标是改善身体脂肪分布及减重, 体重下降5% ~ 10% 可使患者的生殖和代谢异常得到明显改善。 建议每周累计进行至少 200 min 中等强度(达到最大心率 50% ~ 70% )的运动效果,以有氧运动为主,每次 20 ~ 60 min,视运动强度而定。 对于体重正常但存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的患者,运动同样可以增加胰岛素敏感性,有利于其临床转归。 3. 行为干预: 戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪) 能纠正不良的生活习惯,对于巩固饮食及运动疗法的效果、防止体重反弹有着重要作用。 (二) 代谢异常干预适应人群:以代谢异常表型为主的 PCOS 患者。 1. 青春期:合并 IGR 或糖尿病的非肥胖或肥胖PCOS 患者,如果单纯生活方式干预效果欠佳, 给予二甲双胍,最大剂量推荐 1 500 mg / d,疗程至少 3 个月。 对于合并超重或肥胖的 PCOS 患者, 经过生活方式干预治疗,体重下降幅度小于基础体重的 5% ,建议在二甲双胍基础上联用或改用脂肪酶抑制剂(奥利司他): 该药物通过竞争抑制胰腺、胃肠道中脂肪酶的作用,抑制肠道食物中脂肪的分解吸收,减轻体重。 需注意的是青春期 PCOS 患者减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常发育为原则。 2. 育龄期: (1) 合并糖耐量异常者:非孕期:不论肥胖或非肥胖的PCOS患者推荐诊断成立后即可开始二甲双胍治疗, 该药主要通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗,抑制肝脏糖异生和糖原分解,增加外周组织对葡萄糖的利用,改善高胰岛素血症。 建议小剂量开始,逐渐加量, 非肥胖患者推荐1000 ~ 1500 mg/d, 肥胖患者推荐2 000 ~ 2 500 mg/d, 餐时或餐后立即服用, 疗程至少3到6个月。 若胰岛素抵抗或糖调节异常明显改善,备孕患者建议使用至确诊妊娠, 无妊娠计划患者可使用至糖调节异常恢复; 若治疗3 ~ 6 个月没有效果, 建议调整治疗方案, 可考虑在二甲双胍基础上联用或改用:①噻唑烷二酮类药物(吡格列酮), 该药可提高靶组织对胰岛素作用的敏感性, 减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗,减少肝脏糖原输出, 改善糖脂代谢并有减轻炎症状态等作用,小样本研究提示其能改善高雄激素血症和排卵, 联合二甲双胍具有协同治疗效果, 用药期间需避孕; ②α-葡萄糖苷酶抑制剂,该药可竞争性抑制α-糖苷酶进而减少糖类在小肠中的吸收, 同时还能调节肠道菌群, 增加患者餐后GLP-1水平, 改善血脂, 小样本的证据提示阿卡波糖降低LH 水平和改善高雄激素血症; 用药期间需避孕。 孕期: 对于已经妊娠患者,首选生活方式干预, 若血糖无法达到孕期血糖控制标准, 及时使用胰岛素; 无二甲双胍禁忌的情况下, 取得患者知情同意后亦可慎重使用二甲双胍。 (2)肥胖和脂肪肝:在生活方式干预不能有效地控制体重和改善脂肪肝时,应尽早辅助药物治疗。非孕期: 推荐二甲双胍治疗,疗程至少 3 到 6个月,体重下降幅度达到原体重的至少 5% ,备孕患者建议使用至确诊妊娠。 若体重下降幅度小于原体重的5% , 建议联用或改用奥利司他,若 生活方式干预和药物均不能有效地控制体重和改善脂肪肝可考虑代谢手术, 适用人群包括: BMI > 35 kg / m2 或 BMI > 30kg / m2至少有一项或以上合并症。 若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的3倍,建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗, 若肝酶超过正常上限的 3 倍, 建议保护肝脏,改善肝功能。孕期: 若怀孕时体重仍超过标准范围, 不建议在孕期中继续减重, 但应该控制体重的增加速度。 (3)脂质代谢异常:合并血脂异常的患者,如果生活方式干预无效, 可首选他汀类药物,该药物通过选择性抑制 3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶, 可以改善血脂紊乱,小样本的研究提示其还能降低雄激素水, 改善血脂异常的治疗对 PCOS 患者的长期影响不明确。 若 PCOS 患者无血脂紊乱及心血管疾病高危因素,他汀类药物不作为治疗的常规推荐药物。 (4)心血管疾病风险: 降低 PCOS 患者心血管疾病风险是 PCOS 治疗的远期目标。 综合管理,减少心血管疾病危险因子,如戒烟、减重或改善腹型肥胖、纠正糖脂代谢紊乱、降低血压、治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等极为重要[4] 。 (三) 生殖异常干预 1. 抗高雄激素血症治疗: 适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患者。 ( 1 ) 短效 口服避孕药: 于青春期和育龄期 PCOS 患者, 高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议 OCP 作为首选治疗。 对于月经尚未来潮的患者, 只要已进入青春发育晚期(如乳房发育≥Tanner Ⅳ级), 有需求者亦可选用避孕药治疗。 避孕药治疗痤疮一般约需 3 ~ 6 个月可见效; 多毛至少治疗 6 个月后才显效。对于使用避孕药治疗无效的痤疮及脱发患者, 需到皮肤科就诊, 配合相关的局部治疗或进行物理治疗。需要注意: 在无其他代谢危险因素的情况下, 可单独使用避孕药; 有其他代谢危险因素的情况下,建议使用 OCP 时联用改善代谢风险的药物。 (2)螺内酯:适用于 OCP 治疗效果不佳、有 OCP 禁忌或不能耐受 OCP 的高雄激素血症患者。 每日剂量 60 ~ 100 mg[49,65鄄66] ,建议在有效避孕的情况下,小剂量开始逐渐加量使用,至少使用 6 个月见效。 在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿,需注意低血压及高血钾,建议定期复查血钾和肾功能。 2. 调整月经周期: 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的 PCOS 患者。 (1)周期性使用孕激素:对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现,及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。药物包括地屈孕酮 10 ~ 20 mg / d 或黄体酮 100 ~ 200mg / d 或醋酸甲羟孕酮 10 mg / d,每周期 10 ~ 14 d。 此方法不影响代谢,不抑制下丘脑鄄垂体鄄性腺轴。 (2)短效口服避孕药:对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的 PCOS 患者可给予避孕药。 避孕药首选达英35, 从月经第 3 ~ 5 天开始服用, 连续服用 21 d (连续使用不超过 6 个月)。 合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者,建议联合二甲双胍或胰岛素增敏剂治疗。 (3)雌孕激素序贯疗法:对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS 患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常,具体方案参照绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南。 3. 促排卵: 适用于以生育障碍为主要表型的PCOS 患者。 有生育要求的无排卵女性均可采用促排卵治疗, 要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。合并代谢异常的 PCOS 患者建议促排卵前首先纠正代谢异常。参考文献中国医师协会内分泌代谢科医师分会,《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》. 中华内分泌代谢杂志, 2018, 34(1):1-7.
一、中国的超重/肥胖患病率是多少? 随着社会的进步,经济的发展和人民生活水平的提高,肥胖现已成为全球性流行病。1993—2009 年成年人超重 / 肥胖的患病率从 13.4% 增加至 26.4%,呈线性增长 ;成年人腹型肥胖的患病率从18.6% 增长至 37.4%,平均年增长 1.1%,显著高于超重 / 肥胖的增长速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。二、肥胖的病因是什么呢? 目前认为肥胖是多种因素引起的综合征,主要有以下几个方面: 1.营养过剩是导致肥胖的主要原因。影响体重的两个根本因素是热能的摄入量和热能的消耗量,当能量的摄入等于消耗时称能量平衡;当能量的摄入大于能量的消耗时,多余的能量以脂肪的形式储存在体内,因而产生肥胖;当能量的摄入小于能量的消耗时,则体重减轻。肥胖的人一般食欲非常旺盛,且偏食高糖及高脂食物,多余的能量转变为脂肪,因而导致肥胖。 2.运动不足是导致肥胖的另一重要因素。随着社会的进步,人民生活水平的提高,人们从事体力劳动的机会相对减少,因而能量消耗也相应减少。 科学家发现在成人和儿童中不参加锻炼的人易导致肥胖或体重超出正常,而积极参加体育锻炼的人一般体重正常。 3.在肥胖成因中,遗传是一个不容忽视的因素。肥胖有家族倾向,如父母双亲均为肥胖患者,子女肥胖的可能性为75%~80%;如父母中有一人是肥胖,子女肥胖的可能性为50%;如双亲为标准体重,子女肥胖的可能性仅为10%。这可能与肥胖的遗传性和家庭的饮食结构、饮食习惯有很大的关系。三、肥胖的危害有哪些呢? 肥胖与许多疾病有关,可概括为(1)高血压,肥胖者高血压的患病机会是标准体重者的二倍。(2)糖尿病,肥胖的程度越重,持续的时间越长糖尿病的危险性也就越大。(3)高脂血症,肥胖人群中有31%的人表现为高脂血症。(4)冠心病,肥胖者患冠心病的危险性大于标准体重人群。(5)骨、关节疾病,肥胖者各种肌肉、关节患病的危险性增大,特别是关节炎、腰痛。(6)易感染,肥胖者患感染疾病的病率增加。(7)恶性肿瘤,肥胖者患某些恶性肿瘤的患病率及死亡率升高。(8)其他,肥胖者还易患肾病、胆囊炎及严重的心理损伤等。四、肥胖又是怎样评估与诊断的呢? 了解了肥胖的诊断标准,才能正确的判断自己是否超重或肥胖,才能知道自己是否应该减肥和避免盲目的减肥。确定肥胖主要通过测定体脂含量,一般用体重指数和腰围来定义肥胖的程度。体重指数=体重(公斤)/身高(米)2。2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》肥胖诊断标准为:正常范围18.5~23.9;超重≥24;肥胖≥28。腰围:虽然身体总的脂肪量很重要,但更重要的是脂肪的分布,男性常可见内脏脂肪在腹部的堆积,称为中心性肥胖;女性脂肪则分布在臀部和大腿部位,称为周围性肥胖。腹部脂肪对健康造成的危害比臀部或其他部位的脂肪更大。中国以男性腰围大于90厘米,女性腰围大于85厘米可视为腹型肥胖。该指标强调的是任何评价肥胖的方法均需包括腰围的测量,因为腰围减少时,即使体重无改变也可显著降低肥胖相关性疾病的发病危险。腰臀比值是区分脂肪分布类型的另一指标,中国人男性大于0.95,女性大于0.85被诊断为中心性肥胖。④理想体重:理想体重(公斤)=身高(厘米)-105。此法精确度不高,不能衡量局部体脂。五、肥胖应该怎么治疗呢? 肥胖是一种慢性、反复发作、需长期治疗的疾病,临床发现:短时间内大量减体重既不健康,又容易反弹,追求所谓理想体重是不现实的,适度的体重减轻(减轻原体重的5%~10%)即可显著改善肥胖相关的伴发病。肥胖的治疗主要包括营养治疗、运动治疗、药物治疗和手术治疗。 1.营养治疗:营养治疗是综合治疗的基础,只有长期坚持正确、全面的营养治疗,改变生活方式与生活习惯,做好平衡膳食,在此基础上增加运动,才能达到治疗目的。目前社会上流行某些减肥饮食,虽然可使体重迅速下降,但长时间会增加肝、肾的代谢负担,引起钙质的流失、脱水、血胆固醇增高、尿酸增高及酸中毒,脂溶性维生素利用率降低,造成营养不良,产生耳鸣、脱发、健忘、皮肤松弛、全身无力、倦怠等现象。所以,唯有以控制能量的平衡膳食才是最正确且无副作用的方法。 控制能量摄入:对能量的控制要因人而异,科学合理,同时应坚持一定的运动量,以增加其能量的消耗。每日能量摄入控制在1000~1500千卡。膳食所供能量必须低于机体的耗能量,即低能膳食。成年肥胖者,每日负能125.5~151.0千卡来制定每日三餐的供给能量,是每月稳步减肥0.5~1.0公斤;对中年以上的肥胖者,每日负能552.11~1104.2千卡为宜,使每周减肥0.1~1.0公斤,但每日每人的膳食所供能量至少应为1003.8千卡,这是最低安全水平。 (1)限制碳水化合物:碳水化合物是主要能源之一,其所功能量低于50%为宜,重度肥胖患者的碳水化合物供应至少也应占20%,以维持机体器官的能量代谢,防止酮症的发生。碳水化合物的量过低或过高,都将影响机体的代谢。要严格控制低分子糖类摄入及晚餐后和睡前的碳水化合物的摄入。 (2)保证蛋白质供给:采用低能膳食的肥胖者,蛋白质应占总能量的20~30%,要保证优质蛋白质的供应,如多选用鱼类、瘦肉类。 (3)严格控制脂肪摄入:脂肪供能宜为总能量的25~30%,尤其要控制饱和脂肪酸的摄入,同时每日膳食胆固醇的供给量应低于300毫克。应尽量少吃或不吃油炸食品及动物内脏食品。 (4)补充维生素、矿物质,提倡戒酒:膳食中应注意补充维生素B族和维生素C,适当补充各种颜色的新鲜蔬菜、水果,因饮酒不利于脂肪和糖代谢,故应尽量少饮或适量饮酒,提倡戒酒。 (5)水分:水分每日摄取量不少于1000毫升,根据个人的肥胖程度与肾功能情况酌情提供。低能量食谱以多少能量为宜,要根据个人的年龄、劳动强度、治疗前膳食的能量及病情等决定 2.运动治疗 肥胖发生的生理机制是能量摄入大于能量消耗。任何形式的能量摄入过多或/能量消耗不足都可以引起肥胖。运动本身增加能量消耗。步行、跑步、游泳等运动的能量消耗是静坐的几倍到几十倍,这是由于运动可使脂肪组织的脂解作用增强。长期规律运动可提高安静状态下的基础代谢率。 运动和体力活动水平越高,身体脂肪含量越少。长期规律的运动训练使人的肌肉体重增加,尖子运动员的体脂百分比明显低于普通人可以证明这一点。运动还可改善脂代谢,促进生长发育,改善心肺功能,防止减重后的体重反弹。规则的有氧运动能提高人体最大吸氧量,降低血压。运动改善糖尿病人胰岛素敏感性,增强葡萄糖转运,因此是防治糖尿病的重要辅助手段。动力型和力量型运动有助于预防骨质疏松。此外,运动可有效消除压力,增强信心,延缓老化、改善心理状态。 运动减肥处方:肥胖的预防和治疗没有捷径可走,由于人不可能终生以来药物来管理或控制体重,饮食控制和运动是公认的最佳方案。目前已减肥为目的的运动处方应当是:①有氧运动,即有节奏的低阻力动力型运动,如步行、慢跑、自行车、跳绳、跳舞、游泳、爬山、各种球类等。这种大肌肉群参与的动力型节律性运动是目前普遍认为有效的减肥运动。选择具体运动项目的原则为:根据个人的身体健康情况,选择个人喜欢有兴趣的项目,而且最好是能终生都可以坚持下去的运动项目。 运动时间:肥胖者每天应运动30~60分,一天的运动时间可以累加,但每次运动应在15~20分钟以上,才能达到减肥的目的。推荐更高水平的身体活动 ( 每周200~300min),以维持体重下降及防止减重后的体重反弹 (1 年以上 )。 运动频率为4~5次/周为宜,最好1次/天。对于减肥运动,无论选择什么样的运动,采取应选择中、低强度的运动是关键,因为减肥不仅仅是减体重,更重要的是减体脂肪,而只有长时间中低强度的运动,才能最大程度地消耗脂肪。减肥是一个长期过程,需要有目的、有计划地进行。对于一个体力活动水平很低的肥胖者,选择运动疗法适应现易后难,先小运动量,后大运动量;先耐力后力量;循序渐进,持之以恒。避免过量运动,预防损伤,减体重速度不宜过快,一般以2~4公斤/月为宜。运动结合饮食限制效果最佳,水分的补充要充足。对于没有时间参加运动的肥胖者,建议增加日常体力活动,如改骑自行车或步行代替乘车,站立替代静坐,爬楼梯代替电梯,饭后步行,少看电视等;建立活动的习惯,强化终生运动的观念。 但出现下列症状应停止运动:心跳不正常,胸部、上臂或咽喉部突然疼痛或沉重,特别眩晕或轻度头痛、意识紊乱、出冷汗、严重气短;身体任何部位突然疼痛或麻木;上腹部疼痛或“烧心”;一时失明或失语。 肥胖患者一般有自卑感、抑郁等心理问题。肥胖患者应与医生配合,克服悲观情绪,增强治疗信心;肥胖是可预防和治疗的。与之相反,由于社会文化的影响,人们对女性形体美的判断标准是苗条均称。在这种价值观的影响下,许多青少年女性想要受到社会的赞许,被社会认可,则不考虑自己是否真的胖,只要在众人眼中自己是胖的或自己认为是胖的,就开始盲目减肥。有人为了减肥过度节食,导致严重体重下降和营养不良。追求体形美的目的是优秀和健康,但不是骨瘦如柴和营养不良。骨瘦如柴和营养不良不利于健康,不利于长寿,有悖于人类的趋利避害的动机。因此要了解正确的肥胖诊断标准,不要过分追求体形纤细,要保证真正的身体健美和在其他方面或其他方式追求并获得成就感。 3.药物治疗 药物治疗不是首选的减重方法。患者通过以上治疗,疗效欠佳时,可根据患者具体情况,适当短期用药治疗,但儿童肥胖不宜用药物治疗。市场上减肥药物的种类繁多,且不断有新药上市。目前用于减体重的药物主要有:抑制食欲类药物、促进代谢生热类药物、抑制消化吸收的药物、局部脂肪分解的药物、和中药等。应当注意的是目前在市场上常有,夸大其词的虚假药品广告,应提高警惕不受其误导,而上当受骗,应当在医生的指导下选择减肥药,以避免造成不必要的身体伤害。常用的减肥药物有:(1)血清素再摄取抑制剂:如芬氟拉明及右旋芬氟拉明,能有效减轻体重。但发现30%使用芬氟拉明者超声心动图显示有主动脉及二尖瓣异常,美国已在1997年禁用该药。(2)去甲肾上腺素能抑制剂芬特明和安非拉酮,因对中枢神经有刺激,只推荐短期(小于3个月)使用。(3)去甲肾上腺素能-血清素能药物西布曲明,有升高血压,增快心率等副作用,已停用。(4)脂肪吸收抑制剂奥利司他,可抑制脂酶,减少脂肪吸收,但可影响脂溶性维生素的水解和吸收。(5)随着功能基因和分子遗传学研究的深入,脂肪分泌因子可能成为肥胖等药物干预的新靶点。如瘦素治疗,脂联素或类似物及抵抗素的发现亦为肥胖的治疗提供了新的靶点。 肥胖合并糖尿病患者可选择GLP-1受体激动剂利拉鲁肽,此药(3.0 mg/d) 在美国、加拿大、欧盟已经被正式批准作为减肥药。二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,同时有减体重作用 。糖苷酶抑制剂通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度而降低餐后血糖,对体重的影响呈中性或轻度减轻体重。4.外科治疗 外科治疗只限于上述方法及内科治疗失败的严重单纯性病态肥胖症 或同时有严重并发症的患者。常用的方法有二,一是限制胃的容量,包括为绑扎术和袖状胃切除术,进食少量食物就可产生饱胀感;二是胃旁路手术,以减少营养物质的吸收。腹腔镜袖状胃切除术是中重度 2型糖尿病合并肥胖的首选术式;胃旁路术适用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。 根据患者的 BMI 和临床情况来判断是否行手术治疗:(1)积极手术:BMI≥32 kg/m2,肥胖2型糖尿病无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等);(2)慎重手术:BMI 28~32 kg/m2,至少符合额外的 2 个代谢综合征组分(糖尿病,高血脂,高血压等),或存在合并症;(3)暂不推荐: BMI 25~28 kg/m2。如果患者合并腹型肥胖,且至少符合额外的 2 个代谢综合征组分,可酌情提高手术推荐等级。 预防 为了避免肥胖症的发病和达到减肥的目的,应合理控制饮食,坚持合理健康的生活方式,讲营养治疗与运动治疗及其他疗法全面科学结合,以提高减重的成功率,减少与肥胖相关的疾病发生。 总而言之,治疗肥胖的首要目标应是:①至少减去5%的体重,这是足以带来健康益处的减重幅度;②防止体重反弹,或尽可能地降低反弹的幅度;③防止伴发病的发生或改善伴发病的病情;④改善生活质量。肥胖的治疗是一个以营养治疗、适当运动和安全的药物三管齐下的过程,营养和运动治疗是最基础和最安全的治疗方法。参考文献:1.中华医学会内分泌学分会.中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志 2016 ,32 (8): 623-627.2.中华医学会内分泌学分会肥胖学组. 中国成人肥胖症防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27 ( 9 ) :711-717.本文系韩萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、什么是甲状腺功能减退症?甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以TSH>4.2 mIU/L为诊断切点,甲减的患病率为17.8%,其中亚临床甲减患病率为16.7%,临床甲减患病率为1.1%。女性患病率高于男性,随年龄增长患病率升高。二、甲状腺功能减退症的病因什么?甲减病因复杂,以原发性甲减最多见,此类甲减占全部甲减的约99%,其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上。中枢性甲减或继发性甲减:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是中枢性甲减的较常见原因。原发性甲减的常见病因有:自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)甲状腺全切或次全切术后甲亢131 I治疗后颈部放疗后甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)细胞因子(白介素鄄2、干扰素酌)先天性甲状腺缺如异位甲状腺亚急性甲状腺炎缺碘性地方性甲状腺肿碘过量三、甲减的症状和体征是什么?本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者症状有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。典型患者体征可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。四、如何诊断甲状腺功能减退症?当血清TSH增高,FT4减低时考虑“原发性临床甲减”;而TSH增高,FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式;游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分,直接反映甲状腺的功能状态,不受血清甲状腺球蛋白(TBG)浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64~154 nmol/L(5~12μg/dl),TT3为1.2~2.9 nmol/L(80~190 ng/dl),不同实验室及试剂盒略有差异。正常成人血清FT4为9~25 pmol/L(0.7~1.9ng/dl),FT3为2.1~5.4 pmol/L(0.14~0.35 ng/dl),不同方法及实验室测定结果差异较大。凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3的测定结果,尤其对TT4的影响较大,如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高;低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG,使TT4和TT3测定结果出现假性降低。血清TSH是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减\甲状腺激素替代治疗的主要指标。在甲减早期,FT4还未检测到异常时,TSH已经发生改变。免疫放射法(IRMA)灵敏度达0.1~0.2 mIU/L,称为敏感TSH测定,其正常值范围为0.3~4.5mIU/L;免疫化学发光法(ICMA)灵敏度为0.01~0.02mIU/L,称为超敏感TSH测定。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高,说明甲状腺细胞已经发生损伤。TPOAb阳性与甲减有明显相关,在亚临床甲减人群中,高滴度TPOAb水平有助于预测向临床甲减的进展。严重甲减的患者可伴轻、中度正细胞正色素性贫血,可能与甲状腺激素不足,影响促红细胞生成素的合成有关。血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、LP(a)、甘油三酯升高。血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高。血同型半胱氨酸增高。严重的原发性甲减时可有高催乳素血症,甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大,酷似垂体催乳素瘤,可能与TRH分泌增加有关。五、甲减如何治疗?原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失,TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。正常人甲状腺每天大约分泌85μg的T4。T3大约80%(约26μg)由外周的T4转换而来,仅有20%(约6.5μg)来自于甲状腺直接分泌。(1)通常需要终身替代治疗:左旋甲状腺激素(L-T4)是治疗甲减的主要替代药物。即使症状、体征消失,也要把各个指标维持在正常范围,一般需要终身替代治疗,也有部分桥本甲状腺炎所致的甲减可以自行缓解。L-T4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组织转换为活性代谢产物T3。(2)个体化用药很关键:成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50~200μg,平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6~1.8μg;儿童需要较高的剂量,约每日每公斤体重2.0μg;老年患者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重1.0μg;妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg,以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。(3)调药原则:年轻患者,<50>50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态,一般从每日25~50μg开始,每天1次口服,每1~2周复查,每次增加25μg,直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大,目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物。(4)首选早餐前1小时,其次是睡前:L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次,如果剂量大,有不良反应,可以分多次服用。因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢,同时该药物在空肠与回肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态,其对后续的小肠吸收至关重要,不同的服药时间相比较,从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。(5)定期复查的时间要求:L-T4片剂半衰期约7天,每日1次给药。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周的时间,所以治疗初期,每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标。六、亚临床甲减如何治疗?亚临床甲减通常无明显的临床症状和体征,诊断主要依赖实验室检查,是指仅有血清TSH水平升高,TT4和FT4水平正常。根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲减,TSH<10 mIU/L;重度亚临床甲减,TSH≥10 mIU/L。轻度亚临床甲减占90%。需2~3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH升高且FT4、TT4正常,方可诊断亚临床甲减。亚临床甲减的治疗:重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者,建议给予L-T4替代治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致。为避免L-T4过量导致心律失常和骨质疏松,替代治疗中要定期监测血清TSH。轻度亚临床甲减(TSH<10 mIU/L)患者,如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4治疗,不伴有上述情况的患者,定期监测TSH的变化,暂不给药治疗。七、妊娠期甲减如何治疗?妊娠期未治疗的临床甲减对母体和胎儿均有不良影响,包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受损。妊娠期亚临床甲减也有增加不良妊娠结局发生的危险。妊娠期的TSH控制标准:正常范围:妊娠早期TSH 0.1~2.5 mIU/L、妊娠中期TSH 0.2~3.0 mIU/L、妊娠晚期0.3~3.0 mIU/L,血清FT4也保持在正常范围。治疗原则:左旋甲状腺素(L-T4)是治疗妊娠期甲减的首选药物。干甲状腺片和L-T4/L-T3混合制剂会引起血清T4降低,因此不适用于妊娠妇女。妊娠期诊断的临床甲减,L-T4替代剂量高于非妊娠妇女,为每天每公斤体重2.0~2.4μg,足量起始或尽快达到治疗剂量,TSH尽快正常。妊娠期诊断的亚临床甲减,TSH>正常参考范围上限,不考虑TPOAb是否阳性,就应开始使用L-4治疗。治疗的剂量要根据TSH水平决定,TSH>妊娠特异参考值上限,L-T4的起始剂量每天50μg;TSH>8.0mIU/L,L-T4的起始剂量每天75μg。既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整L-T4剂量,使TSH在正常范围、最好TSH<2.5 mIU/L再妊娠。状腺功能的监测:血清TSH和FT4应在妊娠初期每4周监测一次,TSH平稳后可以延长至每6周一次,L-T4剂量应根据TSH水平变化调整。临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平,妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4,均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标,以调整L-T4剂量。产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L-T4,根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量。参考文献:中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(02):167-180.
一、什么是维生素D? 维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质,目前认为维生素D也是一种类固醇激素,维生素D家族成员中最重要的成员是VD3(胆钙化醇)和VD2(麦角钙化醇)。维生素D对肌肉骨骼健康至关重要, 因为它促进肠道钙磷吸收,并在肌肉功能中起重要作用 。维生素D缺乏症的主要表现在成人为软骨病, 在儿童为佝偻病; 不严重的维生素D缺乏症,称为维生素D不足,可能会导致中老年继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失、肌肉无力、跌倒和脆性骨折。二、人体维生素D的来源? 维生素D 的来源包括日光照射皮肤合成、食物和补充添加。 在通常情况下,皮肤合成的维生素D是人体最主要来源( 80~90% )。人体皮下储存有从胆固醇生成的7-脱氢胆固醇,受紫外线的照射后,可转变为维生素D3。缺乏户外活动、防晒霜、服装或遮阳伞等遮盖日光是影响皮肤维生素D合成的重要因素。由于对皮肤癌的关注,人们减少了日光曝露。 维生素D也可从肝、乳、鱼肝油等食物中获取。含维生素 D 的天然食物很少,主要食物包括含脂肪的鱼类,如野生鲭鱼、鲑鱼和金枪鱼等和鱼卵、动物肝脏。在一些地区,维生素 D 也被添加到牛奶和一些饮料中, 如奶制品、橙汁、豆浆和谷物等。单靠食物,几乎不能获得足够维生素 D。 如果从日光照射和食物中获得的维生素D不足,就需要进行维生素D添加补充。维生素D3本身无生物活性,它首先在肝脏被25-羟化酶催化为具有一定生物活性的25-(OH)-VitD3,然后在肾近端小管1α-羟化酶的催化下生成活性更高的1,25-(OH)2-VitD3,在机体发挥生物效应。三、维生素D对人体有什么作用?1、对小肠的作用:促进小肠粘膜对钙和磷的吸收,能够升高血钙,增加血磷。2、对骨的作用:调节骨钙的沉积和释放。 ①刺激成骨细胞的活动,促进骨钙沉积和骨的形成,降低血钙。 ②提高破骨细胞的活动,增强骨的溶解,使骨钙、骨磷释放入血,升高血钙和血磷,但总的效应是血钙浓度升高。 此外还可增强甲状旁腺激素(PTH)对骨的作用。3、对肾脏的作用:促进肾小管对钙、磷的重吸收,尿钙、磷排出量减少。 维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收,并抑制甲状旁腺素释放,维持血钙和磷水平正常,进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D对骨骼之外的作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等都有多方面的影响。 维生素D缺乏会导致少儿佝偻病和成年人的软骨病。维生素D缺乏和作用不足还与多种疾病的发生发展相关联。老年人可能存在维生素D营养缺乏、活性维生素D的生成减少和作用不足,并容易并发肌少症、虚弱症和跌倒风险增加。四、为什么要补充维生素D? 随着社会经济发展和生活方式变化,特别是户外活动、工作时间的减少,维生素D缺乏已经成为全球性的公共健康问题。全球约有超过10亿人群的血清25羟维生素D(25OHD)水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐的30μg/L水平,维生素D缺乏在我国人群中也普遍存在,因此,为满足人体健康的需要,医学界已经将维生素D作为基本健康补充剂,用于防治骨质疏松症。 维生素D在体内经过两步羟化后形成1,25双羟维生素D[1,25(OH)2D],后者是体内维生素D的主要活性形式并发挥重要的生理作用,又被称为 “活性维生素D”。近年来,有许多具有活性维生素D样作用的药物,称为活性维生素D类似物应用于临床,特别是用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病和皮肤病等疾病。越来越多的研究证实维生素D的作用已不再局限在调节钙磷代谢和维护骨骼健康,它在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎性反应中起重要的保护调节作用。五、维生素D缺乏的诊断标准是什么?目前国际、国内多数机构和专家认为:血清25OHD<20 μg/L(50 nmol/L, 2. 5 nmol /L= 1 ng /mL)为维生素D缺乏, 20~30 μg/L(50~75nmol/L)为维生素D不足, >30 μg/L(>75 nmol/L)为维生素D充足, <10 μg/L(<25 nmol/L)为严重缺乏。六、如何治疗维生素 D 缺乏症? 从日光中获得维生素 D:皮肤日光曝露是人类天然最有效维生素D来源。合适的日光曝露可以产生足够的维生素D3,它可以储存在体内脂肪组织中,并在冬天维生素 D3 不能产生时释放到血液中。在上午 10 点到下午 3 点之间紫外线强度较高,在此时间段每周3次曝露双上肢和双下肢于日光下5~30分钟,通常可以获得足够维生素 D。日光照射皮肤合成维生素 D 量受多因素影响,如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等。 需注意一些要点: ①通过规则日光曝露,通常可以获得人体足量的维生素 D。相反,食物中本身含有或添加的维生素D常常很有限;④由日光曝露合成的维生素 D3, 是由体内自主合成,不会导致过量或中毒,是最好和唯一天然的维生素D来源; ⑤个体在树荫下也可以得到紫外线散射,起到合成维生素D效果; 但是,普通窗玻璃能阻挡 90% 以上波长300 nm 以下的光线,隔着玻璃晒太阳显著影响皮肤合成维生素 D。防晒霜可以减少绝大多数维生素 D3 皮肤合成。⑥需避开剧烈日光曝露,特别是日光导致晒伤,会增加皮肤癌的风险。 如果个体很少曝露日光,建议补充维生素D,维生素D2或维生素D3均可,二者在疗效和安全性方面无显著差别。对维生素D缺乏的防治,建议用普通维生素D2或D3制剂。不建议单次超大剂量补充维生素D的用法,不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。维生素D缺乏高危人群维生素D的补充推荐,见表1. 表1. 维生素D缺乏高危人群维生素D补充推荐 年龄(岁) 建议补充剂量(IU/天) 年龄 可耐受摄入上限(IU/天) 0 ~1 400~1000 0~6个月 10001~18 600~1000 6个月~1岁 150019~50 1500~2000 1~3岁 250050~70 1600~2000 4~岁 300070岁以上 1600~2000 8岁以上 4000 根据中国营养学会的观点,妊娠期孕妇和哺乳期妇女维生素 D 推荐摄入量为每日400IU (10μg)。为确保满足母体和胎儿的维生素 D 需要量,并为婴儿早期所需而建立胎儿期维生素D储备,孕妇维生素D可耐受最高摄入量可达到2000IU (50μg) 。 65 岁及以上老年人,维生素D推荐摄入量为每日600IU (15μg)。为满足体内维生素 D 足够,可耐受最高摄入量( UL)可达到每日2000IU (50μg) 。补充维生素D的原则:1. 维生素D缺乏症治疗,应该根据患者特征、病情状况,同时结合维生素D制剂和剂型、维生素D检测、以及季节等因素,综合考虑治疗方案。2.首选维生素 D3 作为维生素D制剂治疗维生素D缺乏症。3.优先推荐口服补充,然后再考虑肌肉注射。4.应用单次超剂量( 300000 IU 或更高) 使患者达到负荷量,虽然可得到患者配合,但发现此方法无效。不推荐使用这种单次负荷剂量方法。 维生素 D 缺乏症的负荷量和维持量治疗方案: 对1~18岁的维生素D缺乏儿童和青少年,建议用维生素D2或D3 2000 IU/d或50000IU/周,用6周以使血清25OHD水平达30μg/L(75 nmol/L)以上,继而以600~1 000IU/d维持 对维生素D缺乏所有成年人,建议用50 000 IU/周或6000 IU/d的维生素D2或D3 8周以使血清25OHD水平达30μg/L(75nmol/L)以上,继而以1 500~2 000 IU/d维持; 对肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素D代谢药物的患者,建议用高剂量(常规剂量的2~3倍,至少6 000~10 000 IU/d)的维生素D治疗维生素D缺乏,以达到血清25OHD水平在30μg/L(75 nmol/L)以上,继而以3000~6 000 IU/d维持。七、补充维生素D安全吗? 维生素D总体安全性好。使用常规剂量普通维生素D一般不需要监测血钙和尿钙;在长期使用活性维生素D、维生素D联合钙剂及其用于CKD患者时,则需要更加关注其安全性。 尿钙升高可能是监测维生素D过量较为敏感的指标,一般认为24 h尿钙大于7.5 mmol(300 mg)为高钙尿症。尿钙受多种因素的影响,在服用维生素D的人群中,不能简单地认为尿钙升高就是维生素D中毒,典型的维生素D中毒通常表现为高血钙及其相关症状,如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。 通常可通过检测血清25OHD浓度判断是否存在维生素D中毒。对于健康人群,25OHD水平不宜超过150μg/L(375 nmol/L),否则中毒风险增加。 过量补充维生素D可能导致尿钙升高,尿钙持续超过10 mmol/d(400 mg/d)可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险。然而,由于普通维生素D的安全剂量范围很广,常规剂量补充普通维生素D一般不增加肾结石和肾钙盐沉着、进而损害肾功能的风险。同时常规剂量补充维生素D也不增加心脑血管事件风险,甚至可能有保护作用。维生素D缺乏和过量都可能与血管钙化的发生相关。 活性维生素D及其类似物(骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等)导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D,特别是联合补充钙剂时。活性维生素D剂量越大,发生高钙血症的风险越高。活性维生素D的半衰期短,一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙,应立即减量或停药,特别需要注意同时减少钙剂和含钙食物的摄入,血钙水平多数能很快恢复。对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者,建议在启动治疗后的1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平,此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能,以确定长期治疗方案的安全性。参考文献1.维生素D及其类似物临床应用共识,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,2018年2. 维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南( 2014 年标准版),中国老年学学会骨质疏松委员会维生素D学科组专家委员会,中国骨质疏松杂志, 2014,20(9):1011 -1030
一、什么是老年骨质疏松症? 老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松。骨质疏松症是最常见的骨骼疾病, 是一种以骨量减低,骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,骨强度下降,易发生骨折为特征的全身性骨病。目前我国50岁以上的女性人群骨质疏松患病率为20.7%,男性为14.4%。60岁以上的人群骨质疏松症患病率明显增高,女性尤为突出。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万,骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据,但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。二、骨质疏松有什么危害? 骨质疏松症的严重后果就是骨折(或称脆性骨折)。轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等,其中最常见的是椎体骨折。国内调查显示,50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增,50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%, 80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折,近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。骨质疏松性骨折是老年患者致残和致死的主要原因之一。在发生髋部骨折后1年之内,20%患者会死于各种并发症,约50%患者致残,生活质量明显下降。然而,骨质疏松症是可防、可治的。但需要早期发现,提前预防,即使已经发生过脆性骨折的患者,经过适当的治疗,也能有效降低再次骨折的风险。三、骨质疏松症有什么表现? 骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现,因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的病”。但随着病情进展,骨量不断丢失,患者会出现骨痛,脊柱变形,甚至发生骨折等严重后果。疼痛: 骨质疏松症患者可以出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现,夜间或负重活动时疼痛加重,并可能伴有肌肉痉挛,甚至活动受限。脊柱变形: 严重骨质疏松症患者,因椎体压缩性骨折,可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形,甚至影响心肺功能;严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常,引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。骨折: 骨质疏松性骨折属于脆性骨折,通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎),髋部(股骨近端),前臂远端和肱骨近端;其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折发生后,再骨折的风险显著增加。四、骨质疏松症是怎么发生的呢? 人类的骨骼起着支撑保护身体、运动,制造红血球和白血球和储藏矿物质的作用。骨是一种坚硬的结缔组织,由细胞、纤维和基质三种成分组成。纤维为骨胶原纤维,基质含有大量的固体无机盐,无机盐的主要成分是钙盐。骨胶原本身是一种非常坚固的蛋白质,含量占到骨骼有机物的90%,能够促进钙质在骨骼上的附着,促进身体更好的吸收钙质,减少钙的流失。骨的最大特点是细胞基质具有大量的钙盐沉积,成为很坚硬的组织,构成身体的骨骼系统。骨骼具有完整的层级结构,这些结构是在动态的变化中, 是由骨吸收和骨形成过程维持。骨骼需要足够的骨量和完整的结构来维持骨强度,以承载外力,避免骨折。成年期骨重建达到平衡,所以能维持骨量,但是随年龄增加,骨形成与骨吸收呈负平衡,骨重建失衡造成骨丢失,骨质成分逐渐流失 遗传因素主要影响骨骼的大小、骨量、结构、微结构和内部特性。例如身材人高大的人骨量就要比身材瘦小的高。遗传和年龄是不可控制的因素。 不健康生活方式也是骨质疏松的重要危险因素:包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙或维生素D缺乏、高钠饮食、体重过低等。各种原因所致的雌激素减少,绝经后妇女,雄激素生成减少、甲状旁腺功能亢进、生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、慢性肾脏等都可以影响骨代谢,而引起骨质疏松。一些药物如:包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等也可以影响骨代谢,从而造成骨质疏松。五、如何诊断骨质疏松症呢? 骨质疏松症的诊断需要根据症状、体征、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断老年性骨质疏松症应包括两方面:首先确定是否有骨质疏松症,然后排除是否为其他疾病所致的骨质疏松。基本实验室检查:血常规,尿常规,肝、肾功能,血钙、磷和碱性磷酸酶水平,维生素D、血清蛋白电泳,尿钙、钠、肌酐等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。确诊骨质疏松的方法有:(1)骨密度测量骨密度是指单位体积所含的骨量。骨密度的测量方法较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效监测以及骨折危险性评估中的作用有所不同。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能X线吸收检测法(DXA)、定量计算机断层照相术(QCT)、和定量超声(QUS)等。DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性,骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常;降低1~2.5个标准差为骨量低下(或低骨量);降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准,同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。(2)胸腰椎X线侧位影像椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊,对于有骨质疏松性骨折的危险人群要行胸腰椎X线侧位影像检查来判定是否有骨质疏松性椎体压缩性骨折。(3)骨转换标志物:它们是骨组织本身的代谢产物,简称骨标志物。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择合理的治疗方案,监测药物疗效及依从性等。老年性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。如果骨转换生化标志物水平明显升高,需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他疾病的可能性,如原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及某些恶性肿瘤骨转移等。六、如何防治骨质疏松症?(一)调整生活方式和补充钙剂与维生素D是防治骨质疏松的基础措施。1. 调整生活方式::①加强营养,均衡膳食,每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/Kg体质量,并每天摄入牛奶300mL或相当量的奶制品;②充足日照,建议上午11:00到下午3:00间,暴露四肢及面部皮肤于阳光下15~30min, 每周两次,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果,2次/周,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果,但需注意避免强烈阳光照射,以防灼伤皮肤。③ 规律运动,建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动应循序渐进、持之以恒。另外要戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物。2. 钙剂和维生素D的充(1) 钙剂:一般成人每日钙推荐摄入量为800 毫克(元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000~1 200 毫克。调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg,因此需要另外补充元素钙约600~700 毫克/天。不同种类钙剂中的元素钙含量也不同,见表1,选择钙剂时需考虑其中钙元素含量、安全性和有效性。 表1. 不同钙剂元素钙含量 化学名 元素钙含量(%) 碳酸钙 40 磷酸钙 38.76 氯化钙 36 醋酸钙 25.34 枸橼酸钙 21 乳酸钙 18.37 葡萄糖酸钙 9.3 氨基酸螯合钙 ~20 (2) 维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。在我国维生素D不足状况普遍存在,成人推荐维生素D摄入量为400 IU(10 μg)/天;65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600 IU(15μg)/天,见表2;可耐受最高摄入量为2000 IU(50μg)/天;维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1 200 IU/d。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏,不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。 表2. 中国营养学会膳食维生素 D 参考摄入量 年龄段 维生素 D 推荐摄入量(单位/天) <65岁 400 ≥65岁 600 (二)骨质疏松症的药物治疗 有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度,改善骨质量,显著降低骨折的发生风险,抗骨质疏松症药物治疗的适应人群包括:经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者;已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者;骨量减少但具有高骨折风险的患者。抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选药物双膦酸盐类为:如阿仑膦酸钠、唑来膦酸和利塞膦酸钠等。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸和特立帕肽等)。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。中药具有改善临床症候等作用,但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足,见表3。1. 双膦酸盐类 双膦酸盐(bisphosphonates)是焦磷酸盐的稳定类似物,是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高,能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞功能,从而抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。双膦酸盐类药物总体安全性较好,但以下几点值得关注: (1) 胃肠道不良反应:口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应,包括上腹疼痛、反酸等症状。故除严格按说明书提示的方法服用外,有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。若存在肠吸收不良,可能影响双膦酸盐的吸收。 (2) 一过性“流感样”症状:首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应,多在用药3 天内明显缓解,症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。 (3) 肾脏毒性:进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄,对于肾功能异常的患者,应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物,每次给药前应检测肾功能,肌酐清除率<35 mL/min患者禁用。尽可能使患者水化,静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15 min。 (4) 下颌骨坏死(ONJ):双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数(超过90%)发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后,以及存在严重口腔疾病的患者,如严重牙周病或多次牙科手术等。在骨质疏松症患者中,ONJ发病率仅为0.001%—0.01%,略高于正常人群(<0.001%)。2. 降钙素类 降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。降钙素总体安全性良好,少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。3. 绝经激素治疗 绝经激素治疗(MHT)类药物能抑制骨转换,减少骨丢失。临床研究已证明MHT包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT),能减少骨丢失,降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险,是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。建议激素补充治疗遵循以下原则:① 明确治疗的利与弊; ② 绝经早期开始用(<60岁或绝经10年之内),收益更大,风险更小; ③ 应用最低有效剂量; ④ 治疗方案个体化; ⑤ 局部问题局部治疗; ⑥ 坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦ 是否继续用药,应根据每位妇女的特点,每年进行利弊评估。4. 选择性雌激素受体调节剂类 选择性雌激素受体调节剂类(SERMs),SERMs不是雌激素,而是与雌激素受体结合后,在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变,从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合,发挥类雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用,因而不刺激乳腺和子宫,有研究表明其能够降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性的研究显示,雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。5. 甲状旁腺素类似物 甲状旁腺素类似物(PTHa)是当前促骨形成的代表性药物,特立帕肽是重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段(rhPTH1-34)。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性,促进骨形成,增加骨密度,改善骨质量,降低椎体和非椎体骨折的发生风险。患者对rhPTH1-34的总体耐受性良好。临床常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。在动物实验中,大剂量、长时间使用特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的发生率。但该药在美国上市后7年骨肉瘤监测研究中,未发现特立帕肽和人骨肉瘤存在因果关系。特立帕肽治疗时间不宜超过24个月,停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗,以维持或增加骨密度,持续降低骨折风险。6. 锶盐 锶(strontium)是人体必需的微量元素之一,参与人体多种生理功能和生化效应。雷奈酸锶是合成锶盐,体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞,具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用,可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹,一般在治疗初始时发生,程度较轻,多为暂时性,可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。具有高静脉血栓风险的患者,包括既往有静脉血栓病史的患者,以及有药物过敏史者,应慎用雷奈酸锶。7. 活性维生素D及其类似物 目前国内用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有1α羟维生素D3(α-骨化醇)和1, 25双羟维生素D3(骨化三醇)两种。因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性,故得名为活性维生素D及其类似物。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者,具有提高骨密度,减少跌倒,降低骨折风险的作用。治疗骨质疏松症时,应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时,应在医师指导下使用,不宜同时补充较大剂量的钙剂,并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 表3. 防治骨质疏松症的主要药物 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 其他机制类药物 中药 双膦酸盐 活性维生素D及其类似物 降钙素 甲状旁腺激素类似物 维生素 K2 骨碎补总黄酮制剂 雌激素 锶盐 淫羊藿苷类制剂 选择性雌激素受体调节剂 人工虎骨粉制剂 RANKL抑制剂(尚未上市) 关于用药疗程:建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,可实施药物假期停用双膦酸盐,其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬;特立帕肽疗程不应超过2年;抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持1年,在最初3~5年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等;如患者治疗期间身高仍下降,则须进行胸腰椎 X 线摄片检查。参考文献:原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)本文系韩萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。